e金庫本舗（株式会社フルスピード）宛		FAX送付先　03-5728-4488
購入申込書（FAX用）
下記内容にて購入を申し込みます。　　　　　　　　　　　　　　　お申込日：　　　　　　年　　　　月　　　　日
会社名・部署	※法人様の申込の場合のみご記入下さい。
	会社名：
	部署：
（フリガナ）
申込者氏名	※法人様の場合お申込担当者様氏名
申込者住所	〒
	都・道・府・県
	（マンション・ビル等の場合は、階数・部屋番号までご記載下さい。）
電話番号	FAX番号：
E-Mailアドレス	※お持ちでない方は記入の必要はありません。
お届け先	※上記住所とお届け先が異なる場合にのみご記入下さい。
	〒
	住所：
	（フリガナ）：
	お届け先名：
	電話番号：
商品ショウヒン１	メーカー：	型番：	個数：
商品ショウヒン2	メーカー：	型番：	個数：
商品ショウヒン3	メーカー：	型番：	個数：
合計ゴウケイ金額キンガク	円エン　　　※見積済の方は、見積金額または、見積ミツ書ショを別途ベット送信ソウシン下クダさい。
送料	無料（但し、配送車の横付けできる軒先（60kg以下の商品）、又は車上渡し（60kg超の商品）となります。 また、メーカー、配送担当会社により、60kg以下の商品でも車上渡しとなる場合がございます。） 詳クワしくはホームページ「送料ソウリョウ無料ムリョウ」「搬入ハンニュウ設置セッチ」ページをご確認カクニン下クダさい。
移動・設置について	次の中から選んで下さい。
	□無料配送の範囲で受け取り、申込者側で移動・設置を行う
	□移動・設置等を依頼する（設置等費用見積済　　　　　　　　　　　　　　円）
	□移動・設置等の見積依頼をする（見積確認後正式発注）
お支払方法・入金日	お支払方法：次の中からお選び下さい。　※カード決済はインターネットのみとなります。
	□　銀行振込　　　　　　　　□　コンビニ決済
	コンビニ決済ケッサイをお選エラびの方カタは、ご希望のコンビニに○印を付けてください
	セブン－イレブン　・　ローソン　・　ファミリーマート　・　セイコーマート
	ミニストップ　・　デイリーヤマザキ　・　ヤマザキデイリーストア　・　am/pm
	ご入金予定日：　　　月　　　日　　　曜日
配送希望日	月　　　　　　日　　　　　曜日
	※ご入金日の3営業日以降・設置作業までご依頼の場合は、 1週間～10営業日以降の日をご指定下さい。
	（日数はあくまで目安でございます。）
	※配送事情等によりご希望に添えない場合がございます。詳しくは、注文受付後、ご連絡申し上げます。
自由記入欄 見積ミツ内容ナイヨウや領収書リョウシュウショ希望キボウなど
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ｅ金庫本舗
電話：03-5728-4465　FAX：03-5728-4488
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