■FAX申込の場合は、このページを印刷して申込書としてご使用ください。
e金庫本舗（株式会社フルスピード）宛　　　FAX送付先　03-5728-4488

　購入申込書（FAX用）
　下記内容にて購入を申し込みます。　　お申込日　　年　　月　　日
申込者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※法人様の場合お申込担当者様氏名
（フリガナ） 　
会社名・部署 ※法人様の申込の場合のみご記入下さい。
会社名：
部署：
申込者住所 〒
　　　　　　　都・道・府・県

（マンション・ビル等の場合は、階数・部屋番号までご記載下さい。）
電話番号 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX番号
E-Mailアドレス ※お持ちでない方は記入の必要はありません。
メーカー・型番 メーカー：
型番：		 個数：　　　　
メーカー・型番 メーカー：
型番：		 個数：　　　　
販売価格 　
送料 無料（但し、配送車の横付けできる軒先（60kg以下の商品）、又は車上渡し（60kg超の商品）となります。また、メーカー、配送担当会社により、60kg以下の商品でも車上渡しとなる場合がございます。）
移動・設置等について 次の中から選んで下さい。
　□無料配送の範囲で受け取り、申込者側で移動・設置を行う
　□移動・設置等を依頼する（設置等費用見積済　　　　　　円）
　□移動・設置等の見積依頼をする（見積確認後正式発注）
お支払方法・入金日 お支払方法：次の中からお選び下さい。　※カード決済はオンライン申込のみ
　□銀行振込　　　　　
　□コンビニ決済　（以下からご希望のコンビニに○印を付けてください）　
　　　・セブン−イレブン　・ローソン　・ファミリーマート　・サークルＫ　・セイコーマート、
　　　・ ミニストップ　・デイリーヤマザキ　・ヤマザキデイリーストア
　ご入金予定日：
　□　　月　　日　　曜日
配送希望日 　　月　　日　　曜日
※ご入金日の3営業日以降・設置作業までご依頼の場合は、 1週間〜10営業日以降の日をご指定下さい。（日数はあくまで目安でございます。）
※配送事情等によりご希望に添えない場合がございます。詳しくは、注文受付後、ご連絡申し上げます。
お届け先

 ※上記住所とお届け先が異なる場合にのみご記入下さい。
郵便番号：
住所：
お届け先名：
（フリガナ）：
電話番号：
自由記入欄

FAX送付先　03-5728-4488